Determinación Contingencia

 

Nuevo Procedimiento de Determinación de Contingencia (RD 625/2014, de 18 de julio)

 

Hasta la fecha, el INSS venía realizando, aunque sin soporte legal o reglamentario, las determinaciones de contingencia de los procesos de incapacidad temporal. De hecho, se atribuía tal potestad por lo establecido en el art. 1,1 d) del Rd 1300/95, en que se le atribuye la facultad para «Determinar, en su caso, la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social o empresa colaboradora responsable de las prestaciones que resulten procedentes en materia de incapacidades laborales…..».

Ahora se establece la siguiente regulación, que viene a recoger en lo esencial la práctica administrativa. A continuación realizamos un breve esquema.
El punto de partida es la Disposición final tercera del RD 625/2014 que modifica el Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia deSeguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, y queda modificado como sigue:

Nuevo artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, con la siguiente redacción:

 

Artículo 6. Procedimiento administrativo de determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal.


1.1 Sujetos Legitimados: El procedimiento para la determinación de la contingencia causante de los procesos de incapacidad temporal se podrá iniciar, a partir de la fecha de emisión del parte de baja médica:

a) De oficio, por propia iniciativa del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o como consecuencia de petición motivada de la Inspección de Trabajo y Seguridad Social, del servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, o a propuesta del Instituto Social de la Marina.

b) A instancia del trabajador o su representante legal.

c) A instancia de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o de las empresas colaboradoras, en aquellos asuntos que les afecten directamente.

Nota: A pesar de la jurisprudencia del TS no considera que las empresas -salvo que actúen como colaboradoras con la Seguridad Social- tengan legitimación para iniciar el proceso.

1.2 Documentación: Las solicitudes deberán ir acompañadas de toda la documentación necesaria para poder determinar la contingencia, incluidos, en su caso, los informes y pruebas médicas realizados.


Nota: ¿Y cual es entonces la documentación necesaria?

2. Inicio: El Instituto Nacional de la Seguridad Social comunicará la iniciación del procedimiento al servicio público de salud competente, a la mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social o a la empresa colaboradora, según corresponda, cuando el procedimiento no se hubiera iniciado a su instancia y en aquellos asuntos que les afecten, para que, en el plazo improrrogable de cuatro días hábiles, aporten los antecedentes relacionados con el caso de que dispongan e informen sobre la contingencia de la que consideran que deriva el proceso patológico y los motivos del mismo. También se dará traslado al trabajador de la iniciación del procedimiento, cuando esta no hubiera sido a instancia suya, comunicándole que dispone de un plazo de diez días hábiles para aportar la documentación y hacer las alegaciones que estime oportunas.

Asimismo, el Instituto Nacional de la Seguridad Social podrá solicitar los informes y realizar cuantas actuaciones considere necesarias para la determinación, conocimiento y comprobación de los datos en virtud de los cuales debe dictar resolución.

Nota: Es lo que estaban realizando en la práctica.

3. Efectos de la Incoación del Procedimiento: Cuando por el servicio público de salud se hubiera emitido parte de baja por contingencias comunes, se iniciará el abono de la prestación de incapacidad temporal que por estas corresponda hasta la fecha de resolución del procedimiento, sin perjuicio de que cuando la resolución determine el carácter profesional de la contingencia, la mutua que la cubra deba abonar al interesado la diferencia que resulte a su favor, y reintegrar tanto a la entidad gestora, en su caso, la prestación abonada a su cargo, mediante la compensación de las cuantías que procedan, como al servicio público de salud el coste de la asistencia sanitaria prestada.

Asimismo, cuando la contingencia profesional estuviera a cargo de la entidad gestora, esta abonará al interesado las diferencias que le correspondan.

 

 
De igual modo se procederá cuando la resolución determine el carácter común de la contingencia, modificando la anterior calificación como profesional y su protección hubiera sido dispensada por una mutua. Esta deberá ser reintegrada por la entidad gestora y el servicio público de salud de los gastos generados por las prestaciones económicas y asistenciales hasta la cuantía que corresponda a dichas prestaciones en consideración a su carácter común. Asimismo, la mutua, cuando ambas contingencias fueran protegidas por la misma, realizará las correspondientes compensaciones en sus cuentas.

Nota: Establecen lo que es lógico -no siempre era así-, la compensación entre entidades gestoras y colaboradoras y el abono al trabajador de la diferencia a su favor, y en su caso.

4. Informe Preceptivo de la EVI: El equipo de valoración de incapacidades emitirá un informe preceptivo, que elevará al director provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social, en el que se pronunciará sobre la contingencia que ha originado el proceso de dicha incapacidad.

Nota: En Catalunya será el ICAMS, claro.

5. Plazo para resolver: Emitido el informe del equipo de valoración de incapacidades, el director provincial competente del Instituto Nacional de la Seguridad Social dictará la resolución que corresponda, en el plazo máximo de quince días hábiles a contar desde la aportación de la documentación por las partes interesadas, o del agotamiento de los plazos fijados para ello en el apartado 2 de este artículo.

En el ámbito de aplicación del Régimen Especial de Trabajadores del Mar, el informe preceptivo del correspondiente equipo de valoración de incapacidades será formulado ante el director provincial del Instituto Social de la Marina, para que este adopte la resolución que corresponda y proceda a su posterior notificación a las partes interesadas.

Nota: Parece dar a entender que el informe de la EVI ha de ser anterior a la solicitud de la documentación… Parece claro que no se respeterá…

 


6. Resolución: La resolución que se dicte deberá pronunciarse sobre los siguientes extremos:

a) Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de incapacidad temporal y si el proceso es o no recaída de otro anterior.

b) Efectos que correspondan, en el proceso de incapacidad temporal, como consecuencia de la determinación de la contingencia causante, cuando coincidan en el tiempo dolencias derivadas de distintas contingencias.

c) Sujeto responsable de las prestaciones económicas y sanitarias.

Nota: Me produce cierta extrañeza el apartado b)… Quizás hace referencia a que pueda declarar el origen laboral o común en aquellos casos en que existen diversas fuentes generadoras del proceso incapacitante…

7. Comunicación y Notificación de la Resolución: La resolución será comunicada al interesado, a la empresa, a la mutua y al servicio público de salud. Las comunicaciones efectuadas entre las entidades gestoras, la mutua y la empresa se realizarán preferentemente por medios electrónicos, informáticos o telemáticos que permitan la mayor rapidez en la información.

Nota: Como hasta la fecha.

8. Efectos de la Resolución: Las resoluciones emitidas por la entidad gestora, en el ejercicio de las competencias establecidas en este artículo, podrán considerarse dictadas con los efectos atribuidos a la resolución de una reclamación previa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.


Nota: Este efecto es perverso, ya dan por hecho que no revisarán su criterio administrativo, pero dudo mucho que un reglamento pueda derogar lo establecio de la LRJS que establece claramente la necesidad de agotar la vía administrativa para interponer demanda…

 

Aunque este es el esquema general, en el propio RD 625/2014 consta otro artículo específico, que no añade nada nuevo:

 

Artículo 3. Normas relativas a la determinación de la contingencia causante de la incapacidad temporal.


1. El servicio público de salud, el Instituto Social de la Marina o las mutuas, que hayan emitido el parte de baja, podrán instar, motivadamente, ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social la revisión de la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento regulado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal.

2. El facultativo de la mutua que asista al trabajador podrá inicialmente, previo reconocimiento médico preceptivo y la realización, en su caso, de las pruebas que correspondan, considerar que la patología causante es de carácter común y remitir al trabajador al servicio público de salud para su tratamiento, sin perjuicio de dispensarle la asistencia precisa en los casos de urgencia o de riesgo vital. A tal efecto entregará al trabajador un informe médico en el que describa la patología y señale su diagnóstico, el tratamiento dispensado y los motivos que justifican la determinación de la contingencia causante como común, al que acompañará los informes relativos a las pruebas que, en su caso, se hubieran realizado.

Si, a la vista del informe de la mutua, el trabajador acude al servicio público de salud y el médico de este emite parte de baja por contingencia común, el beneficiario podrá formular reclamación con relación a la consideración otorgada a la contingencia ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social, que se sustanciará y resolverá aplicando el procedimiento regulado en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre.

Por su parte, el facultativo que emita el parte de baja podrá formular su discrepancia frente a la consideración de la contingencia que otorgó la mutua, en los términos establecidos en el artículo 6 mencionado en el párrafo anterior, sin perjuicio de que el parte médico produzca plenos efectos.

La resolución que se dicte establecerá el carácter común o profesional de la contingencia causante y el sujeto obligado al pago de las prestaciones derivadas de la misma y a la prestación de asistencia sanitaria, en su caso.



Determinación de contingencias: la enfermedad profesional


La diferencia entre enfermedad profesional, y enfermedad común (también en ocasiones accidente de trabajo o común), no siempre se reconoce en los procedimientos de incapacidad temporal (baja laboral).

 

 

Algunos trabajadores experimentan dolencias relacionadas con el trabajo, que sin embargo, son tratadas como enfermedades comunes, lo cual además de la irregularidad administrativa, supone el riesgo a que no se tomen las medidas necesarias y el trabajador se vea expuesto a los mismos factores de riesgo que han desencadenado la enfermedad profesional, con riesgos de recaída y agravamiento.
 
Cuando esto ocurre, y el Servicios Público de Salud o el INSS no actúan de oficio, el trabajador puede presentar un recurso para la determinación de las contingencias profesionales que ha padecido con origen en su trabajo. Para ello, deberá utilizar el formulario habilitado por la Seguridad Social, y pedir una cita previa en el teléfono 901 10 65 70 para presentarlo en el Centro más próximo a su domicilio.
 
La cuestión no debe pasarse por alto, puesto que el reconocimiento de una enfermedad profesional tiene adheridas una serie de condiciones ventajosas para el trabajador, empezando por las diferencias económicas con respecto a la enfermedad común, y siguiendo con otras particularidades y responsabilidades, como las del empresario que no cumple con sus obligaciones en materia de prevención de riesgos, posibles indemnizaciones civiles, y en caso de despido y de seguir de baja por enfermedad profesional, no se consumiría el paro.

 

Procedimiento
El trabajador debe solicitar cita previa en el INSS en el teléfono arriba indicado, y presentar el formulario junto con todos los documentos médicos y otros que puedan requerirse según puede observarse en las instrucciones del formulario.
El Equipo de Valoración de Incapacidades, deberá examinar la incapacidad temporal del trabajador y emitir un informe (propuesta, dictamen…) que no resulta vinculante para el INSS, pero que orientará sobre la resolución que posteriormente dictará el Director General. Esta resolución será notificada al trabajador, la mutua y la empresa.
Consecuencias económicas directas
Al realizarse la baja por contingencias comunes, el trabajador percibirá las prestaciones económicas que corresponden a ésta, sin perjuicio que con posterioridad sea reconocida la enfermedad profesional, en cuyo caso la mutua deberá abonar al trabajador las diferencias económicas, y reintegrar en su caso, las cantidades satisfechas por la Seguridad Social al trabajador, y la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Público de Salud. (Vid RD 1430/2009).
Consecuencias económicas indirectas
 
1. No se consume el derecho a paro. Cuando el trabajador es despedido y sigue en situación de baja laboral, seguirá cobrando la prestación por incapacidad temporal, y no tendrá que pedir el paro hasta que le den el alta médica (momento en el cual se encontrará en situación legal de desempleo), no obstante, si la baja médica es por accidente de trabajo o enfermedad profesional, el tiempo durante el cuan esté de baja (aún estando despedido) no se descontará de la duración de la prestación por desempleo, es decir, no consumirá su derecho al paro (Art. 222 LGSS).
 
2. Posibles responsabilidades de la empresa. La enfermedad laboral (o el accidente) pueden causar secuelas al trabajador, en ese caso, si la empresa no ha observado las normas de prevención de riesgos laborales podrían derivarse responsabilidades y el pago de una indemnización civil a favor del trabajador, por el daño causado.
 
3. Caso de la incapacidad permanente. Bien puede terminar un proceso de incapacidad temporal, en incapacidad permanente, por estar impedido el trabajador total o parcialmente para la realización o el desarrollo de su trabajo habitual.

 

Si las dolencias que ha desarrollado el trabajador son consideradas profesionales, pueden incrementarse las indemnizaciones o las pensiones vitalicias que percibirá el trabajador y que correrán a cuenta del empresario en los términos y condiciones que pueden leerse en este artículo.

Fuente: Laboroteca.com.


¿Cuál es el plazo que tiene la Seguridad Social para responder ante una Solicitud de Determinación de Contingencia?

 

De acuerdo a lo establecido en el artículo 1 del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en materia de incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social, será competente el Instituto Nacional de la Seguridad Social, cualquiera que sea la Entidad gestora o colaboradora que cubra la contingencia, para:
 
a) Evaluar, calificar y revisar la incapacidad y reconocer el derecho a las prestaciones económicas contributivas de la Seguridad Social por incapacidad permanente, en sus distintos grados, así como determinar las contingencias causantes de la misma“.
 
En este sentido, el mencionado Instituto Nacional de la Seguridad Social, de acuerdo a lo establecido en el artículo 6.1, será el competente para resolver la Determinación de la Contingencia en las siguientes condiciones:
 
1. Los Directores provinciales del Instituto Nacional de la Seguridad Social deberán dictar resolución expresa en todos los procedimientos incoados, a que se refiere el artículo 4 de este Real Decreto, sin estar vinculados por las peticiones concretas de los interesados, por lo que podrán reconocer las prestaciones que correspondan a las lesiones existentes o a la situación de incapacidad padecida, ya sean superiores o inferiores a las que se deriven de las indicadas peticiones.
No obstante lo anterior, cuando la resolución no se dicte en el plazo de ciento treinta y cinco días, la solicitud se entenderá denegada por silencio administrativo, en cuyo caso el interesado podrá ejercitar las acciones que le confiere el artículo 71 del texto refundido de la Ley de Procedimiento Laboral,
aprobado por Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril.
* NOTA: la referencia al artículo 71 de la Ley de Procedimiento Laboral
debe entenderse hecha, en la actualidad, al artículo 71 de la Ley 36/2011,
de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.
 
Por ello, se puede entender que, sí en dicho plazo el Instituto Nacional de la Seguridad Social no se pronuncia, deberá ser en la Jurisdicción Social dónde se deberá determinar la Contingencia.

Fuente (R.D. 1300/1995): Seguridad Social.

 

Reclamación de alta por Contingencias Profesionales (antes de 365 días)

 

Es habitual que estando de baja por contingencias profesionales la mutua decida que estamos curados y nos de el alta de manera que nosotros consideramos indebida, aunque no estemos en condiciones de trabajar. Existe un procedimiento administrativo para solicitar a la entidad gestora, generalmente el INSS que revise dicho alta médica. La apertura de este procedimiento de revisión genera automáticamente prórroga de la Incapacidad Temporal (IT) y de la prestación correspondiente.

Plazo de solicitud
Si la mutua nos da el alta y no estamos de acuerdo, se puede solicitar su revisión al INSS en los 4 días naturales siguientes a la expedición de dicho alta.

Presentación de la Solicitud

El formulario para solicitar la revisión del alta se puede encontrar en la web de la seguridad social, pinchando aquíDicho formulario se acompañará con la siguiente documentación:
• Copia del alta médica emitida por la mutua.
• Historial médico previo relacionado con el proceso de incapacidad que se trata o solicitud del historial clínico a la mutua.

El trabajador debe comunicar el mismo día o al siguiente día hábil a la empresa el inicio del procedimiento de revisión del alta.

Por su parte el INSS comunicará a la Mutua el inicio del procedimiento para que, en 2 días hábiles, aporte los antecedentes relacionados con el proceso de IT e informe sobre las causas que motivaron la emisión del alta médica.

Simultáneamente con la solicitud de revisión de alta se puede solicitar la baja por contingencias comunes al médico de cabecera, así en caso de que el INSS de la razón a la mutua no será necesario devolver lo percibido por contingencias profesionales.

Resolución de la solicitud
El Director Provincial del INSS resolverá en el plazo máximo de 15 días hábiles, desde la aportación de la documentación por la mutua, previo informe preceptivo del equipo de valoración de incapacidades que examinará y valorará cada caso.

La resolución terminará con alguno de los siguientes pronunciamientos:

  • Confirmación del alta médica emitida por la Mutua de AT y EP de la Seguridad Social y declaración de la extinción del proceso de IT en la fecha del alta. En este caso, se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones por IT de origen profesional.
  • Mantenimiento de la situación de IT derivada de contingencia profesional por considerar que el interesado continúa con dolencias que le impiden trabajar. Por tanto, el alta médica emitida no producirá efecto.
  • Determinación de la contingencia, común o profesional, de la que derive la situación de IT, cuando coincidan procesos intercurrentes en el mismo período de tiempo y, por tanto, existan distintas bajas médicas.
  • Cuando el interesado hubiera recuperado la capacidad laboral durante la tramitación del procedimiento, se podrá declarar sin efectos el alta médica emitida por la entidad colaboradora por considerarla prematura. En estos casos, la resolución determinará la nueva fecha de efectos del alta médica y de extinción del proceso de IT. Se considerarán indebidamente percibidas las prestaciones económicas que se hubieran abonado al interesado a partir de la fecha establecida en la resolución.

 



15-06-2015 – Bajas Médicas – RD 625-2014